死亡病历书写,病历书写模板和要求

浏览:3591   发布时间: 2022年05月03日

病历书写模板和要求(门、急诊病历及入院记录)

病历书写规范实用手册

第一部分 基本要求

一、病历概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料, 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水, 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求, 须有资质医师(护士)签名。

二、病历文字及用语要求

病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。出现错字时, 用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录,具体到分钟。

三、病历书写的种类及记录内容

(一)门(急)诊病历格式及记录内容

1、门诊病历本 :即目前各医院门诊应用的有患者保存的门诊简要病历。门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

2、门(急)诊病历首页:内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。接诊医师应注意认真填写。

3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

(1)初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。

(2)复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

(3)急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

(二)住院病历种类

1、住院病历:包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重) 通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2、入院记录:是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

(三)规范住院病历书写名称

1、住院病历是患者在住院期间的全部诊疗资料,必须按照《病历书写基本规范》的规定名称规范书写,如:入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。不得随意用“入院志”、“住院志”、“住院记录”、“再入院志”等名称。

2、病程记录:分首次病程记录、病程记录、术后首次病程记录、上级医师查房记录等。不得用“首次病程志”、“首程记录”、“术后志”“术后首程” 等不规范名称。

3、转科记录:不用“转出志”、“转入志”等。

4、阶段小结:不用“病历小结”、“月小结”等。

5、出院记录:不用“出院小结”、“出院总结”等。

6、交、接班记录:不用“交、接班志”等。

7、死亡记录:不用“死亡小结”、“死亡总结”。

8、手术记录:不用“手术志”、“手术总结”等。

9、手术同意书:不用“手术协议书”、“手术合同书”等。

10、规范诊断:

(1)入院记录应用初步诊断,出院诊断;

(2)24 小时内入出院记录应用入院诊断,出院诊断;

(3)24 小时内入院死亡记录,入院诊断,死亡诊断;

(4)交(接)班记录,入院诊断,目前诊断;

(5)转科记录,入院诊断,目前诊断;

11、首次病程记录中的诊疗计划,不能用“诊疗意见”、“治疗计划”等。

第二部分 病历书写人员资格、时限的要求

一、病历书写人员资格要求

(一)医务人员需按照规定的内容书写病历, 并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

(二)实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

(三)书写病历的医师规定:

1、门(急)诊病历记录,由接诊医师(首诊医师);

2、入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书,由经治医师书写;

3、首次病程记录、日常病程记录,由经治医师或值班医师书写;日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名;

4、交(接)班记录 由交(接)班医师书写完成;

5、转科记录,由转出科室和转入科室医师分别书写;

6、有创诊疗操作记录,由操作医师(经治医师)书写;

7、会诊记录,分别由申请医师和会诊医师书写;

8、麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录及麻醉术后访视记录,由麻醉医师记录;

9、手术记录、由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名;

10、手术安全核查记录,由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认;

11、手术清点记录,由巡回护士和手术器械护士签名确认;

12、术后首次病程记录,由参加手术的医师书写;

13、病重(病危)患者护理记录,由护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录并签字;

14、病危(重)通知书,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情并签字;

15、辅助检查报告单,由报告人员签名或者印章(备案);

16、医嘱单由医师书写签字、执行护士签名(备案);

17、疑难病例讨论记录、急危重患者的抢救记录,主持人需审核讨论记录并签字。

二、书写病历的时限要求

1、24 小时内完成的病历:入院记录、再次或多次入院记录;24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录;死亡记录、出院记录、接班记录、转入记录、手术记录、术前和术后 24 小时内查房记录(术者)常规会诊医师在 24 小时内完成会诊并记录;

2、及时完成的记录:门(急)诊病历记录、手术安全核查记录、麻醉记录;

3、需即刻完成的记录:术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危(重)通知书,病重(病危)患者护理记录;会诊记录急会诊医师在会诊申请发出后 10 分钟内到场,并即刻完成会诊记录;

4、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记;

5、患者入院 8 小时内完成首次病程记录;

6、交班前由交班医师完成交班记录;患者转出科室前医师完成转出记录;

7、患者死亡一周内完成死亡病例讨论记录;

8、手术前完成手术同意书、术前小结、术前讨论;输血前完成输血治疗知情同意书;实施特殊检查、特殊治疗前,完成特殊检查、特殊治疗同意书;麻醉前完成麻醉同意书、术前麻醉访视记录; 9、上级医师查房记录,主治医师(中级别医师)首次查房记录于患者入院 48 小时内完成,每周至少查房 3 次;主任医师(最高级别医师)72小时内完成,每周至少查房 2 次;

10、一个月完成阶段小结。

11、日常病程记录,对病危患者病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次;对病重患者至少 2天记录一次病程记录;对病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录。

第三部分 病历书写格式及范例

一、门(急)诊病历格式

(一)初诊病历记录:

1、时间:按 24 小时制,记录到分钟。

2、主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

3、现病史:确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患者的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等)。

4、既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史。

5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

6、诊断或初步诊断:如暂不能明确,可在疾病名称后标注“?”。

7、治疗意见:包括进一步检查措施或建议; 所用药品 (药品名称、剂量、用法等);出具的诊断证明书等其他医疗证明情况;向患者交代的注意事项(生活饮食注意点,休息方式与期限,用药方法及疗程,预约下次门诊日期,随访要求等);须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。当患者需做手术、特殊检查(治疗)时,应请患者及其家属知情同意后在病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名。

8、医师签名。

(二)复诊病历记录:

1、主诉及简要病史:对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历,可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果,有无药物不良反应,有无新的症状出现。

2、体格检查:重点检查上次所发现的阳性体征及其变化情况,并记录新发现的体征。

3、辅助检查结果:对上次做的辅助检查报告结果加以记录。

4、诊断:无变化者可写“同上”或不写,有改变者应写新的诊断。

5、治疗处理意见及医师签名要求同初诊。

(三)门(急)诊病历范例:

1、门(急)诊初诊病历

2020-04-09,10:30 心内科

劳累后心慌气短 8 年,尿少,浮肿 10 天。

8 年来经常在劳累后出现心慌气短,休息后可好转,伴有头晕乏力,易感冒。10 天前受凉后咽痛, 持续低热,呼吸困难,需高枕卧位,并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效,未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史。

T37.4℃,P86 次/分,R24 次/分,BP100/80mmHg.呼吸急促,口唇轻度发绀。咽部充血,双侧扁桃休II°肿大,无脓性渗出物。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大,心率 140 次/ 分,心律绝对不齐,P2>A2,S2 分裂,心尖部有4/6 级收缩期杂音,向左腋下传导,有中度舒张中晚期隆隆样杂音。脉搏短绌,86 次/分。肝于右肋下 2cm 处可及,质韧、光滑、缘钝,脾未触及。双下肢II°凹陷性水肿,无杵状指(趾)。

初步诊断:

风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心律失常

快速心房颤动

心功能III 级

诊疗意见:

1.心电图、胸片、心脏彩超。

2. 血 WBC+DC,ESR,肝功,肾功,血生化、BNP、TNT、Mb。

3. 住院(患者拒绝,已向其家属说明病情并请患者签字),病情重,再次建议患者转急诊留观。

4.西地兰 0.4mg+10%葡萄糖 20ml,静脉缓慢注射(推 15min),st.

5.青霉素 G80 万单位 imq 6h×3d(青霉素皮试阴性后注射)。

6.地高辛 0.25mg po qd×3d.

7. 双氢克尿噻 25mg po bid×3d。10%氯化钾 10ml po tid×3 天。开病假证明 3 天,三日后复诊。

医师:李××

2、门(急)诊复诊病历

2020-04-13,9:30 心内科

病史同前。

经上述治疗后,自觉症状减轻,尿量增多,下肢水肿减轻,仍不能平卧,出汗多,乏力,厌食。一般情况同前。心率 94 次/分,心律仍绝对不

齐,两肺底湿啰音较前减少。肝大右肋下 1cm,双下肢I°凹陷性水肿。血常规:WBC11×109/L,N 78%,ESR40mm/h 心电图:心房颤动,V3u>T,提示低钾。

初步诊断:同前

诊疗意见:住院治疗

医师:李××

二、入院记录书写内容及要求

入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小 时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

(一)入院记录的内容要求:

1、入院记录应由本医疗机构注册的医师书写, 并于患者入院后 24 小时内完成。

2、患者一般情况:包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间记录到分钟。

3、 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(1)主诉应围绕主要疾病描述,简明精炼,一般不超过 20 个字。

(2)主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下, 疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名。一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。

(3)主诉症状多于一项是,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过 3 个。

4、现病史“是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

(1)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

(2)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间程度、缓解或加剧因素,以及演变发展的情况。

(3)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

(4)发病以来诊治经过与结果:记录患者发病后到入院前,有院内、外接受检查与治疗的详细经过和效果。对患者提供的药品、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

(5)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

(6)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

(7)凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在现病史内。

5、既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果,外伤日期、部位、程度诊疗及结果等。

6、个人史、婚育史、月经史,家族史。

个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄(记录格式:初潮年龄 —行经期天数/间隔天数末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

7、体格检查:应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉博、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部, 胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。

(1)应全面查体,不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征必要时画图。

(2)心要时检查记录肛门直肠、外生殖器。

(3)与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分记录。

(4)体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。

(5)记录准确,用词不能模棱两可。

8、专科情况:

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征, 体格检查中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。

9、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。

10、初步诊断:是指经治医师根据患者入院的情况,综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

书写诊断时,病名要规范,一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面;并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。

11、书写入院记录的医师签名。

(二)再次或多次入院记录

是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录,于患者入院后 24 小时内完成。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

(三)24 小时入出院记录书写要求

1.患者入院不足 24 小时出院的,可以书写 24 小时内入出院记录。

2.在患者出院后 24 小时内完成。

3.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。

4.患者入院超过 8 小时出院者,需在患者入院 8小时内完成首次病程记录。

(四)24 小时内入院死亡记录

患者入院不足 24 小时死亡的,可以书写 24 小时内入院死亡记录,要求于患者死亡 24 小时内完成。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等。

(五)住院病历范例 :

入院记录范例:

入院记录

姓名:王×× 职业:退休工人

性别:男 出生地:北京丰台区X 街道X 楼

年龄:68 岁 入院时间:2020-04-10,14:00

民族:汉族 记录日期:2020-04-10,17:30

婚姻:已婚 病史陈述者:患者本人

主诉:反复咳嗽、咳痰 22 年,伴心慌、气急 2年,加重半月。

现病史:患者 22 年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为白色泡沫痰,每年多在秋末冬初时发作 2-3次,每次发作持续 7-10 天,经“红霉素”、“咳必清”等药物治疗可好转。患者 11 年前咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重,每年持续 3 个月以上,早晚尤剧, 每日痰量 10-20ml,为白色泡沫样,咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短,日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊,诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”,经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药, 效果尚可。2 年前开始,咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停,心慌、气急逐渐加重,且无明显季节性。有时伴有发热,多在 38℃左右,不伴有盗汗,每日痰量 50-60ml,急性加重时痰量可增加至 100ml 左右, 呈黄色脓性痰,并出现双下肢水肿,日常生活明显受限。曾在本市××医院住院 3 次,均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯蝶啶”等药物治疗,上述症状好转, 水肿消退。但出院后,日常生活不能完全自理。半月前受凉后,上述症状再次加重,咳黄色脓性痰, 不易咳出,并出现呼吸困难,口唇发绀,食欲差伴有轻度恶心,无呕吐、腹泻,尿量减少。在社区医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗(具体剂量不详),病情未见好转,遂来我院就诊。门诊检查:血常规: 白细胞 11×109/L,中性 80%。X 线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常。影像学诊断:慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来,精神差、饮食不佳,睡眠欠佳,小便量减少,大便干燥,3-4 天排便一次,体重无明显变化。

既往史:平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流脑”、“流腮”等传染病。否认高血压、冠心病和糖尿病史,否认重大外伤及手术史,无输血史, 无食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史:生于原籍,无长期外地居住史。吸烟40 年,每天 10 支左右;2004 年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人,无工业毒物,粉尘及放射性物质接触史。

婚育史:23 岁结婚,育有 1 子,配偶及孩子均身体健康。

家族史:父于 1975 年病故,死因不明。母于1989 年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。

体格检查

T36℃ P100 次/分 R32 次/分 BP90/60mmHg

发育正常,营养中等,神志清楚,精神烦躁, 半卧位,呼吸困难,查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿,球结膜轻度水肿,两侧瞳孔等大而圆,对光反射灵敏。鼻无畸形,通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部充血。颈部活动自如,无颈静脉怒张, 气管居中。桶状胸,肋间隙增宽,吸气时呈“三凹征”,双侧呼吸运动对称,节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感,语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱,呼吸音延长,双上肺可闻及大量干性啰音,双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,范围较弥散。未触及震颤。心界扣不出,心率 100 次/分,律齐,心音遥远,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝肋缘下 3cm,剑突下 5cm, 质韧,边缘钝,轻度触痛:脾未触及。移动性浊音(-)。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢膝关节下中度凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅 助 检 查

2010-04-10 血常规:白细胞 11×109/L ,中性80%,红细胞 4.8×1012/L,血红蛋白 156g/L,血小板 411×109/L。2010-04-10 X 线胸片:两肺透亮度增加,肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径 18mm,心影大小正常。

初步诊断:

慢性阻塞性肺病性发作

慢性肺源性心脏病

心功能失代偿期

医师:赵××

24 小时内入出院记录范例:

24 小时内入出院记录

姓名:刘×× 职业:学生

性别:男 入院日期:2020-04-10,15:00

年龄:7 岁 出院日期:2020-04-11,12:00

主诉:右腹股沟部可复性包块 5 年。

入院情况:5 年前其家长发现患儿右腹股沟有一包块,不痛,扪之质软,平卧后自行消失。以后在哭闹、咳嗽和用力时出现,并增至乒乓球大小,但无腹痛、呕吐、发热,家长用手按摩局部也可消失。未用过其他方法治疗,今住院要求手术治疗。查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。站立时右侧腹股沟处可见椭圆形包块, 约4cm×3cm×3cm,达阴囊上方,质软,不透光,在包块处可听到肠鸣音。患者仰卧,用手法很容易将包块还纳,腹股沟外环可容 2 指。

入院诊断:右侧腹股沟斜疝

诊疗经过:入院后,给予询问病史、查体及对症处理治疗。因家中有事,不能继续住院治疗,故要求出院。

出院诊断:右侧腹股沟斜疝

出院医嘱:

1.避免剧烈运动。

2.择期手术。

医师:王××

24 小时内入院死亡记录范例:

24 小时内入院死亡记录

姓名:段× 职业:农民

性别:男 入院日期:2020-04-12,8:30

年龄:76 岁 死亡时间:2020-04-12,17:50

主诉:咳嗽,咳痰 10 天,气喘、心慌 2 天。

入院情况:患者 10 天前因受凉后出现咳嗽,咳痰,自服“红霉素”、“伤风止咳糖浆”后不见好转, 近 2 天出现气喘、心慌、尤以活动后明显。昨天在社区医院输液治疗一次(用药不详),未见好转,且出现恶心。1 年前曾患“急性心肌梗死”。查体: T36℃,P100 次/分,R23 次/分,BP95/75mmHg。神情淡漠,唇微绀,面部轻度水肿。中度呼吸困难, 双肺叩清音,呼吸音粗糙,中下肺底可闻及干湿性啰音及细小水泡音。心界不大,心率 100 次/分,心律规整,心音低钝,未闻及杂音。腹平软,未触及肝脾。化验:白细胞 11×109/L,中性 85%。胸片: 双肺纹理增粗,双肺下野可见小片状阴影。心电图: 陈旧性下壁心肌梗死。

入院诊断:

1.支气管肺炎

2 .冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性下壁心肌梗死

心功能 IV 级

诊疗经过:入院后给予扩感染、化痰、止咳等治疗后,病情有所好转。17:05 患者去厕所大便后, 突发喘憋并进行性加重,咳嗽频繁并咯出大量粉红色泡沫状痰,其子扶回病床后不能平卧。接到呼救信号后,值班护士、医师立即到达病房。查体:皮温不高,呼吸急促、达 36 次 /min ,血压185/120mmHg。神志尚清,烦躁不安、言语断续, 大汗淋漓,面色灰色,唇舌发绀。双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率 135 次/min,心律不齐, 偶闻早博,心尖部及其内侧可闻及舒张早期奔马律。腹软,无压痛,肝脾未触及。初步诊断:急性左心衰竭--急性肺水肿。快速处置:患者难于维持坐姿,取半卧位:高流量鼻导管给氧;心电、血压、脉搏血氧饱和度监测;迅速建立静脉通路,给予硝普钠泵入(30ug/min 起始),呋塞米 20mg 静注,毛花苷丙 0.4mg 静注。 5min 后, 血压降至136/72mmHg,但患者病情无好转,于 17:10 突然出现室颤,随即出现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏:背部垫板--仰卧位,胸外按压,仰头抬颏开放气道--简易呼吸器支持呼吸, 电除颤(单相波 360J),肾上腺素 1mg+生理盐水 20ml 快速静脉注射。急请麻醉科会诊拟行气管插管,插管成功后连接呼吸机行机械通气,对 A/C 模式,f12 次/min,Vt500ml,PEEP5cmH20,Fi02100%,监测显示患者 Sp02 为 100%。除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气,约 10s 后监测显示仍为室颤,速予胺碘酮 300mg 快速静脉注射,再给肾上腺素 1mg+生理盐水 20ml 快速静注,注射完毕后经约 30s 的胸外按压与机械通气,仍示室颤,迅速给予第二次电除颤,能量同前,患者心电图变为直线。此后,胸外按压与机械通气持续进行:每 3min 给予肾上腺素 1mg+生理盐水 20ml 快速静注 1 次: 急行动脉血气分析,提示代谢性酸中毒,迅速给予5%NaHCO3100ml 快速静脉滴注,心电图一直呈直线。经过 35min 的抢救,患者仍无意识、无呼吸、无运动反应、双侧瞳孔散大固定、心电图 6 个肢体导联均呈直线,于 17:40 宣布死亡。李××主任医师、张××主治医师、赵××住院医师、麻醉科李×× 医师、王××主管护师、刘××护士、孙××护士参加抢救。患者儿子抢救时在场,对死因及抢救治疗措施无异议,不同意做尸体解剖,已签字。

死亡诊断:

1.支气管肺炎

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性下壁心肌梗死

心功能 IV 级

3.急性左心衰竭

医师:张× /王×

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病历书写模板和要求

病历书写模板 2021 年

目 录第一部分 基本要求 基本要求 第二部分 病历书写规范和模板 一、病历首页二、入院记录三、首次病程记录四、上级医师查房记录五、日常病程记录六、阶段小结七、抢救记录八、出院记录九、死亡记录十、医嘱 第三部分 病历排序 一、归档病历内容和排序二、运行病历内容和排序

第一部分 基本要求 1. 格式要求: ( 1)病历中页眉医院名称用小二宋体加粗; ( 2)标题:宋体四号,加黑; ( 3)正文宋体小四,不加黑,行距 1.5 倍。 注:正文中凡涉及项目标题加黑。 2. 医院所有病历内容必须按本模板书写。 3. 对于未按本模板书写的病历视为无效病历。 4. 我院病历按双面打印执行。 5. 所有病历满页打页,未打印者视为未完成病历书写。 6. 医院所有医疗文书 , 包括病程记录 、 化验单 、 检查报告单 及其他内容无手签名者无效。7. 所有医嘱必须有相应的病程记录。 8. 病历书写时间采用 24 小时制,时间格式为 : 20xx-x-x , xx : xx 9. 所有与本模板不一致的病历书写要求自模板下发之日起 全部作废。

第二部分 病历书写规范和模板 一、病案首页模板

病案首页模板

二、入院记录模板 入院记录 姓名: 工作单位: 性别: 家庭住址: 年龄: 邮政编码: 婚否: 入院日期: 20xx -xx-xx , xx :xx 籍贯: 记录日期: 20xx -xx-xx , xx :xx 民族: 职业: 病情陈述者 : 可靠程度 : 基本可靠

主诉 :{ 发作模式 }{ 部位 }{ 症状 }{ 症状持续时间 } 余 , 伴 { 伴随症状 }{ 伴 随症状持续时间}加重{症状加重持续时间 }。 现病史 : 患者 { 发病持续时间 } 前后 { 诱因 } 后出现 { 发病时症状 }, 伴 { 伴 随症状 },就诊于{初诊诊地 },{发病时主要检查检验情况 },诊断为 “{ 初诊诊 断 }”,给予{初诊治疗方法}治疗 ,{初诊疗效 },{初诊后病情演变发展情况 }, {本次发病持续时间 } 前因 { 本次发病诱因 } 后出现 { 本次发病症状 },{ 本次发病主要检查检验及治疗情况 },故于今日来我院门诊求治,为求系统治疗收住院 治疗 。患者自发病以来情况 { 饮食情况 }、{ 睡眠情况 }、{ 小便描述 }、{ 大便描述 }。{与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 }。 既往史 : 平素身体 { 健康状况 },{ 有无其他疾病史 , 目前此类疾病的用药治 疗情况 },{ 有无结核等传染病史 },{ 有无输血史 、 手术史 、 外伤史 、 药敏史等 }, {个人接种史 }。 个人史 : 出生于 { 出生地 }, 久居于 { 久居地 }, 无新型冠状病毒肺炎病例报 告地区的居旅史或居住史;否认与确诊病例或新冠病毒感染者(核酸检测阳性 ) 有接触史 ;无接触过来自疫区病例报告社区的发热或有呼吸道症状 ;无接触过聚 集性发病人群 ;无境外居住史 、境外接触史 ,无接触回国人员 ,临床表现无发热 、 呼吸道症状(咳嗽、乏力、头痛、咽痛 )、腹泻等 ,{生活习惯 },{烟酒嗜好 }, {有无冶游史 }。 婚育史 :{婚姻状况 },{何时或几岁}结婚,配偶{身体健康状况 },{孕几 产几流几 },育{几子几女 }。

月经史 :{初潮年龄}岁{月经经期} /{月经周期 }{末次月经时间或绝经 年龄 },{月经周期、量、有无血块、痛经等描述 }。 家族史 :{ 父母身体健康状况 、死于何种疾病 },{ 兄弟姐妹几人 ,健康状况 }, 有无家族遗传疾病。 体格检查 T:{体温} ℃ P :{脉搏}次 /分 R:{呼吸}次 /分 BP :{血压} mmHg 发育正常,体型中等,营养良好,步入病房,慢性病面容,表情自然,自动 体位,对答切题 , 查体合作 , 精神可 。 全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大 。 头发无脱发 , 头颅大小正常 , 无畸形 , 头颅无压痛及肿块,眼脸无浮肿 , 眼球未见异常,结膜未见异常 , 巩膜无黄染 , 双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏 。 外耳廓无畸形 , 外耳道通畅无异常分泌物 , 双侧乳突无压痛 , 听力正常 。 鼻外形正常 , 鼻翼无煽动,鼻腔通畅无异常分泌物 。 口唇无紫绀,齿龈无异常 , 口腔黏膜正常 , 无口糜 , 咽腔无充血 , 扁桃体无肿大,扁桃体表面无脓性分泌物,悬雍垂居中 。 颈软无抵抗 , 颈静脉未见怒张 , 气管居中 , 甲状腺未触及肿大 ,遂吞咽动作上下移动 。胸式呼吸 ,胸廓对称 ,肋间隙正常 ,呼吸运动正常,双侧对称 , 呼吸节律整齐 , 深度均匀 , 双侧呼吸未见异常 , 双侧语颤对称, 无胸膜摩擦感 。 肺部叩诊呈清音 , 双肺下界正常 , 听诊双肺未闻及干湿性啰音 。 心前区无隆起 ,心尖搏动正常 ,未触及心脏震颤 。心浊音界叩诊无扩大 ;心率 { 心率 }次 /分 , 律齐 。 无早搏 , 心音正常 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音 。 腹平坦,全腹未见手术瘢痕 , 未见腹壁静脉曲张 , 未见胃肠型及蠕动波 。 腹部柔弱 , 无液波震颤,无振水声 。 腹部未触及包块 , 腹部无压痛 , 反跳痛 。 肝脾肋缘下未触及肿大,墨菲氏征阴性 , 双肾区无叩击痛 , 肠鸣音正常 。 肛门 、 直肠 、 外生殖器未查 。 脊柱 、 四肢无畸形 , 运动无障碍 , 关节无红肿 , 无杵状指 、 趾 , 双下肢膝关节下中度凹陷性水肿 。四肢肌力正常 ,腹壁反射 、肱二头肌反射 、跟腱反射正常,生理反射存在 ,Hoffmann 征 、Babinski 片 、Oppenheim 征 、Kernig 征 、Brudzinsk i 征未引出。 辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号 。

初步诊断: 1. {病名 1} 2. {病名 2} 3. {病名 3} 医师签字 : 20xx -xx-xx

三、首次病程记录模板 首次病程记录20xx -xx -xx , xx : xx 患者{患者姓名 },{性别 },{年龄}岁,因 “{ 发作模式 }{部位 }{症状 } {症状持续时间}余,伴{伴随症状 }{伴随症状持续时间}加重{症状加重持 续时间 }。” 于 20xx -xx -xx 由门诊以 “{ 疾病名称 }” 收入我院。 一、病例特点: 1. 患者{性别 },{年龄}岁 ,{发病特点 }。 2. 现病史:不能照搬入院记录,应提炼。 3. 既往史: 4.体格检查 : T:{ 体温 } ℃ P:{ 脉搏 } 次 /分 R:{ 呼吸 } 次 /分 BP :{ 血压 } mmHg, 发育正常 , 营养中等 , 神志清 , 精神可 , 自动体位 , 步入病房 , 查体合作 , 语言流利 。 全身正常皮肤及粘膜未见黄染 , 浅表淋巴结未触及 。 面色红润 , 头颅无畸形 ,五官端正 ,未见贫血貌 ,眼睑无水肿 ,睑结膜未见异常 ,巩膜未见黄染 , 双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无溢液,乳突区无压痛。鼻无畸形 , 通气畅 , 鼻翼无煽动 。 口唇无发绀 , 咽部充血 , 双侧扁桃体无肿大 。 颈软 , 对称 , 无抵抗 , 气管居中 , 颈静脉无怒张 , 甲状腺不大 , 无压痛 、 震颤 、 血管杂音 。 胸 廓对称无畸形 , 双肺叩诊呈清音 , 双肺听诊呼吸音粗 , 未闻及干 、 湿性啰音 。 心 尖搏动在第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处 , 心界不大 , 心音清 , 律齐 , 心率 x 次 /分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及 , 双肾区无叩击痛 , 脊柱无畸形 。 四肢活动自如 , 双下肢无水肿及 静脉曲张。神经系统检查:病理反射未引出。 5.辅助检查 :{入院前对诊断有帮助意义的检查} 二、拟诊讨论 (一) 根据患者症状、体征以及目前辅助检查结果,结合患者既往疾病 史 , 初步诊断 :{ 主要诊断 病名 }, 诊断依据 :{ 支持点 }, 故 { 主要诊断 病名 } 诊断明确。但仍需与以下疾病鉴别: 1. {诊断 病名 },{ 诊断依据 }, 本患者 { 支持点 }{ 不 支持点 }, 故 { 目前不 支持 诊断 },{ 需完善某些检查明确诊断 }

(二){其他诊断 病名 1} :既往病史、目前治疗和用药情况。 {其他诊断 病名 2} :既往病史、目前治疗和用药情况。 三、诊疗计划 1.{护理级别,饮食体位等 }。 2.尽快完善相关检查,指导诊断治疗 :写明具体的检查项目。 3.{治疗原则或用药方案 }。 ( 1)药物治疗: 包括西药和中药 ( 2)康复及中医技术治疗: 包括康复、理疗、按摩、针灸等治疗相关内容。 ( 3)其他治疗:

4.医患沟通 :{病情评估、愈后、并发症等 }, 以上治疗根据疾病需要所 用 , 其风险已向患者告知 , 并 向患者进行充分沟通 , 患者表示理解 , 自愿配合 医院一切治疗 。 一旦发生上述症状,医师会采取积极应对措施。 5. 健康教育:戒烟、酒等。 {医生签名} 拟诊讨论模板: (一 )根据患者症状 、体征以及目前辅助检查结果 ,结合患者既往疾病史 , 初步诊断 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 , 劳力型心绞痛 。 诊断依据 : 患者 2 个 月来反复出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛 , 范围手掌大小 , 向左 肩放射,休息 5分钟可缓解。疼痛的部位、性质、诱因持续时间及缓解方式 均符合典型劳力型心绞痛 。 发作时心电图见心肌缺血引起的 ST 段下移 , 同时 有高龄 、 高血压病等冠心病危险因素 , 故心绞痛诊断明确 。 但仍需与以下疾病 鉴别 : 1.急性心肌梗死 : 多为无诱因出现剧烈胸痛 , 持续时间长 , 含服硝酸甘 油不缓解 。 常伴有休克 、 心律失常及心力衰竭 。 心电图中面向梗死部位的导联 ST 段抬高 , 并有异常 Q 波 , 心肌酶升高 , 肌钙蛋白阳性 。 本患者为劳累性胸 痛,持续时间短,休息后缓解。心电图未见 ST 段抬高及异常 Q 波,心肌酶 正常 , 故目前不支持急性心肌梗死诊断 。 2.急性肺动脉栓塞 : 肺动脉大块栓塞常引起胸痛 、气急和休克 ,但有右心负荷急剧增加的表现 。如右心室急剧增大 、 肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进 、 三尖瓣区出现收缩期杂音等 。 发热 和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏, I导联出现 S 波或原有的 S 波加深 , III 导联出现 Q 波和 T 波倒置 , aVR 导联出现高 R 波 , 胸导联过渡 区向左移,右胸导联 T 波倒置等,本患者临床表现及心电图所示不支持此诊 断。 3.心脏神经官能症: 多于疲劳后出现胸痛,为短暂刺痛或持久隐痛,喜 叹气样呼吸。含硝酸甘油无效或 10 余分钟见效, 常伴有神经衰弱症状,心 电图无异常 。本患者为典型劳力型心绞痛 ,且心电图见 ST 段下移 ,故不支持 。

(二 ) 高血压病 3 级 ( 极高危 ): 发现高血压病史 8 年 , 未规律服 药 , 平时 血压波动在 180-140/100-80mmHg 。入院血压 BP170/85mmHg , 诊断明 确。

四、 上级医师查房模板 20 xx -xx -xx,10:30 XXX 主治(副主任、主任)医师查房记录 今日{ XXX 主治医师}查房, 询问病史无补充 。 查体 { 体格检查 }。 分 析病情 { 一般情况 、 现病史 、 既往史 及 其他疾病情况 } { 相关体格检查阳性 结果 } , { 有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查 } 等 , 考虑 { 上级医师提出的 诊断 } 、 { 本病的鉴别诊断内容 } 。 治疗方案 { 上级医师提出的医嘱治疗方 面的变动指示或治疗}。 遵嘱执行。 查房 医师签名 /{ 医师签名 } 举例: 20xx -04-12 , 9: 00 王 ×× 主任医师查房记录 今日 王 ×× 主任医师查房,询问病史无补充。查体: 平卧位,神清 , 精神差,口唇不绀,颈静脉无怒张, 双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心 率 90 次 /分 , 律齐 ,心音低钝 , 各瓣膜区未及杂音及附加音 , 腹软无压痛 , 双下肢无水肿 。分析患者为中老年男性 , 急性下 、后壁心梗入院 ,行急诊 PCI 术,于 LCX 植入两枚支架。目前术后低血压状态,血压 80/50mmHg 左右, 应考虑以下几方面原因:( 1)患者冠脉左优势, RCA 发育小, LCX 较大, LCXP-m 闭塞, LADm-d 弥漫病变 50-90% , LCX 闭塞后引起大面积心梗,推测梗死面积近 50% ,可造成泵功能受累,出现心梗后低心排状态。( 2)患者入院时胸痛伴大汗,液体丢失多,纳差,存在血容量不足。( 3)患者下壁心梗,刺激迷走神经,可引起迷走反射造成血压低。( 4)出血因素?目前桡动脉穿刺处局部良好 , 血常规正常 , 可除外此种可能 。 治疗上给予适量补液及多巴胺泵入维护血流动力学 。 患者心梗面积大 , 泵功能低下状态 , 液体补足后可能发生心功能不全,需补液治疗同时注意心功能观察, 若出现 气促症状 , 肺底湿罗音等心衰表现 , 应给予多巴酚丁胺强心 , 硝普钠扩管并酌情利尿以维护心功能。遵嘱执行。

五、日常病程记录模板 20 xx -xx -xx,10:30 今日查房,患者{ 主诉 } ,{查体} ,{辅助检查结果} , { 考虑疾病、 病情变化、治疗用药效果评价等 } 、 {治疗方案}。 密观病情变化。 {医师签名} 举例: 20xx -11 -20 ,10:30 今日查房,患者诉床上排尿时气促明显,现进食早餐感气促。查体:平卧位,血压 120/65mmHg ,双肺呼吸音粗,可闻及干鸣音,右下肺出现细湿啰音 , 心率 65 次 /分 , 律齐 , 心音可 , 未闻及杂音及心包摩擦音 , 腹软 , 双下肢无水肿 。心电图 :窦律 ,ST 段 I、II 、III 、aVF 、V2-6 抬高 0.1-0.4mv ,T 波 I、 II 、 aVL 、 V2-6 倒置 , 呈急性广泛前壁心梗演变期改变 。 目前入量1941ml ,尿量 1150ml 。考虑心功能不全,给予硝普钠泵入扩管减轻心脏负荷,维护心功能,憋气症状逐渐缓解。 密观病情变化。 医师:刘 ××

六、阶段小结模板 20 xx -xx -xx,10:30 阶段小结 患者 { 姓名 } ,{ 性别 } ,{ 年龄 } , 于 { 入院时间 } 因 “ { 入院诊断 }” 收入院,至今已住院{天数}。 入院情况: {入院时的临床症状 +体格检查的阳性体征 +辅助检查 +其它 疾病史} 入院诊断: {病名 1} {病名 2} 诊疗经过 : 入院后及时完善相关检查 , 并经上级医师查房进一步明确诊 断完善治疗方案 , { 具体用药措施 } 、 { 主要的辅助检查 } 、 { 其他治疗措 施}。 目前情况: {目前患者临床症状 +体征等} 目前诊断: {病名 1} {病名 2} 诊疗措施(下一步治疗方案): 1.{治疗措施 1} 2.{治疗措施 2} 医师签名:

七、抢救记录模板 20xx-xx-xx, 00 :00 抢救记录 记录内容 : 包括抢救 起始时间、病情变化、抢救经过、抢救结果、结束时间、 参加人员 等记录医师签名 举例: 20xx -10 -18 ,00 :00 抢救记录 17 : 05 患者去厕所大便后,突发喘憋并进行性加重,咳嗽频繁并咯出 大量粉红色泡沫状痰 , 其子扶回病床后不能平卧 。 接到呼救信号后 , 值班护士医师立即到达病房 。查体 :皮温不高 ,呼吸急促 、达 36 次 /min ,血压 185/120mmHg. 神志尚清 , 烦躁不安 , 言语断续 , 大汗淋漓 , 面色灰白 , 唇舌发绀 。 双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率 135 次 /min ,心律不齐,但闻早搏,心尖部及其 内侧可闻及舒张早期奔马律 。 腹软 , 无压痛 , 肝脾未触及 , 初步诊断 : 急性左心衰竭 -- 急性肺水肿。快速处置: 患者难于维持坐姿,取半卧位;高流量鼻导管给氧; 心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测;迅速建立静脉通路,给予硝普钠泵入 ( 30ug/min 起始 ),呋塞米 20mg 静注 。5 分钟后 , 血压降至 136/72mmHg , 但患者病情无好转,于 17 : 10 突然出现室颤,随即再现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏:背部垫板 -- 仰卧位, 胸外按压,仰头抬下颌开放气道 -- 简易呼吸器支持呼吸,电除颤(单相波 360J ),肾上腺素 1mg+ 生理盐水 20ml 快速静脉注射 。急 开放气道给予简易呼吸气 通气 ,监测显示患者 SpO2为 100% 。 除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气 , 约 10s 后 , 监测显示仍为室颤 ,速予胺碘酮 300mg 快速静脉注射 ,再给肾上腺素 1mg+ 生理盐水20ml 快速静注 ,注射完毕后经约 30s 的胸外按压与 简易呼吸气 通气 ,仍示室颤 ,迅速给予第二次电除颤 , 能量同前 , 患者心电图变为直线 。 此后,胸外按压 简易呼吸气 通气持续进行;每 3min 给予肾上腺素 1mg+ 生理盐水 20ml 快速静注1 次;急行动脉血气分析,提示代谢性酸中毒,迅速给予 5%NaHCO3100ml 快速静脉滴注 ,心电图 6 个肢体导联均呈直线 。经过 35min 的抢救 ,患者仍无意识 无呼吸 、 无运动反应 、 双侧瞳孔散大固定 、 心电图 6 个肢体导联均呈直线 ,于17 : 40 宣布死亡 。 李 XX 主任医师 、 张 XX 主治医师 、 赵 XX 住院医师 、 王 XX 主管护师 、 刘 XX 护士 、 孙 XX 护士参加抢救 。 患者儿子抢救时在场 , 对死因及抢救治疗措施无异议,不同意做尸体解剖,已签字。

医师:刘 ××

八、出院记录模板 出院记录

入院日期: 出院日期: 住院天数: 入院情况 : { 简要病史概括 } { 入院具体症状 +阳性体征 +辅助检查 +其它 疾病史} 入院诊断: {病名 1} {病名 2} 诊疗经过 : 患者入院后及时完善相关检查 , 并经上级医师查房进一步明确 诊断并完善诊疗方案 , { 具体用药措施 } 、 { 主要的辅助检查 } 、 { 其他治疗 措施}、{出院原因(病情好转出院或自动出院)}。 治疗效果: (治愈、好转、未愈、死亡) 出院诊断: {病名 1} {病名 2} 出院医嘱 : (一 )出院带药 : (二 )出院医嘱 : 1. 异常的化验结果复查情况 2. 具体的服药情况: 3. 康复情况: 4. 注意事项: 医生签名 :

九、死亡记录 死亡记录 入院日期 : 死亡日期 : 入院情况 :{入院时的症状 +阳性体征 +辅助检查 +其它疾病史} 入院诊断 :{ 疾病名称 }。 诊疗过程和抢救经过: 诊疗过程 : 抢救起始时间 : 病情变化 : 抢救经过 : 抢救结果 : 死亡时间 : 参加人员 :

死亡原因 : 死亡诊断 :{死亡的诊断} 注: 死亡记录应单独一张病历续页书写。 医师签名:

十、医嘱模板 ( 一) 医嘱书写要求及规范 1.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写于医嘱单上。3.医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间(具体到分钟 )。 4.医嘱不得涂改。5.需要取消时,长期医嘱在后面直接停止,临时医嘱应当使用红色墨水标注 “ 取消 ” 字样并签字 , 下级医师不得取消上经医师医嘱 , 医嘱取消应注明具体的取消日期,具体到分秒。6.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时 , 护士应当复诵一遍 , 准确无误 , 方可执行 。 抢救结束后 , 医师应当即刻据实补记医嘱。

( 二) 医嘱单填写说明 1.医嘱顺序:首行为按某某科、某某疾病护理常规护理,其后为基本项目(如护理级别和饮食 )、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求 )、 一般治疗 ( 如鼻导管吸氧 、 保留尿管 )、 药物治疗 ( 先开具口服用药 , 后开具肌内注射或静脉给予的药物 )。 2.重整医嘱:长期医嘱单一般不应超过 2页,开出的长期医嘱超过 1页且停止医嘱较多 (超过一半时) 时应重整医嘱。格式:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写 “ 重整医嘱 ”,在重整医嘱前面写明重整医嘱的日期时间 , 后面由经治医师签名 。 重整医嘱的内容 , 将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上 ,(重整当日须停止的长期医嘱应在 原长期医嘱单上停止 ),其下方书写当日新开的长期医嘱。 3. 取消临时医嘱 : 用红笔在需取消的医嘱上标注 “ 取消 ” 字样 。 护士尚未执行签名时 , 由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内 。 护士已签署执行时间并签名时,医师在 “ 取消 ” 字样后用红笔签名并注明具体的日期,具体到分钟。 4. 中药医嘱的书写 : 中草药医嘱涉及到中草药处方 , 将其视作为一条西药医嘱 ,在医嘱中一般用 “ XXX 草药汤剂 ”来替代 ,在医嘱不书写草药的明细内容,而是对应一张草药处方(中药汤剂医嘱 ),一行四味中药(病程记录中药书写一行限四味中药 ),按君臣佐使顺序书写,每次开中药应控制在 3-5 付之间,根据 病情变化及时变化中药的组成。

( 三) 长期医嘱(示例)

长期医嘱模板

( 四) 临时医嘱

临床医嘱模板

第三部分 病历排序 一、归档病历内容和排序1. 住院病案首页 2. 病人费用清单 3. 入院记录 4. 病程记录 5. 术前讨论记录 6. 手术同意书 7. 麻醉同意书 8. 麻醉术前访视记录 9. 手术安全核查记录 10. 手术清点记录 11. 麻醉记录 12. 手术记录 13. 麻醉术后访视记录 14. 术后病程记录 15. 出院记录 16. 死亡记录 17. 死亡病例讨论记录 18. 住院患者知情同意书 19. 患者授权委托书、自费项目协议书、拒绝诊疗同意书、 陪护通知书 、 住院病人外出告知书 、 自带药品知情同意书等

20. 特殊检查(特殊治疗)同意书 21. 会诊记录 22. 病危(重)通知书 23. 死亡 (尸检 )通知书 24. 辅助检查报告单 ( 1) 化验单 ( 2) 血糖记录单 (3) 心 电图报告 ( 4) 24 小时动态心电图 ( 5) 活动平板运动试验 ( 6) 心功能容量测定 ( 7) 动态血压 ( 8) 肺功能 ( 9) 多导随眠图通用报告 ( 10 ) 骨密度 ( 11 ) 尿动力学检查报告 ( 12 )听力检查报告 25. 医学影像检查资料 ( 1) 放射科报告按类排序 ( 2) 超 声报告单 ( 3) TCD 影像报告 ( 4) 脑电图 ( 5) 内窥镜报告单26. 体温单 27. 医嘱单 ( 1)长期医嘱单 ( 2)微量泵药物使用记录表 ( 3)临时医嘱单 28. 入院评估单 29. 护理记录单 (按时间顺序排) 30. 危重病人评分病历登记表 31. 死亡医学证明 32. 出院证明 33. 外院病历资料复印件

34.新冠相关资料,包括筛查单、承诺书等

备注 : 入院前门诊检查报告单及外院检查报告单按上述分类排在相应位置

二、运行病历内容和排序1. 体温单 2. 医嘱单 ( 1) 长期医嘱单 ( 2) 微量泵药物使用记录表 ( 3) 临时医嘱单3. 入院记录 4. 病程记录 5. 术前讨论记录 6. 手术同意书 7. 麻醉同意书 8. 麻醉术前访视记录 9. 手术安全核查记录 10. 手术清点记录 11. 麻醉记录 12. 手术记录 13. 麻醉术后访视记录 14 术后病程记录 15. 出院记录 16. 死亡记录 17. 死亡病例讨论记录 18. 住院患者知情同意书 19. 患者授权委托书、自费项目协议书、拒绝诊疗同意书、陪护通知书 、 住院病人外出告知书 、 自带药品知情同意书等

20. 特殊检查(特殊治疗)同意书 21. 会诊记录 22. 病危(重)通知书 23. 辅助检查报告单 ( 1) 化验单 ( 2) 血糖记录单 (3) 心 电图报告 ( 4) 24 小时动态心电图 ( 5) 活动平板运动试验 ( 6) 心功能容量测定 ( 7) 动态血压 ( 8) 肺功能 ( 9) 多 导随眠图通用报告 ( 10 ) 骨密度 ( 11 ) 尿动力学检查报告 ( 12 )听力检查报告 24. 医学影像检查资料 ( 1) 放射科报告按类排序 ( 2) 超 声报告单 ( 3) TCD 影像报告 ( 4) 脑电图 ( 5) 内窥镜报告单25. 入院评估单 26. 护理记录单 (按时间顺序排) 27. 危重病人评分病历登记表 28. 外院病历资料复印件

29.新冠相关资料,包括筛查单、承诺书等

备注 : 入院前门诊检查报告单及外院检查报告单按上述分类 排在相应位置29. 住院病案首页

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评论列表(3条) 全美人生21 很实用!模板可以直接使用。 2021-02-12 举报 回复 3

医疗质量和安全管理作者 郑爱民,外科 副主任医师 北京市丰台区云岗社区卫生服务中心,健康领域爱好者 谢谢,这是2021年医院更新过的最新版本。 2021-02-12 举报 回复 赞

ajgdlan 谢谢分享 03-28 10:36 举报 回复 赞 没有更多啦