老年人健康管理,关于全面加强老年健康服务工作的通知

浏览:1767   发布时间: 2022年05月08日

「国家基本公共卫生服务宣传」老年人健康管理服务

1. 健康管理的目的与特点是什么?在老年人群中如何实施?

答:健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行检测、分析、评估和干预的全面过程。基本公共卫生服务中的老年人健康管理的对象是指65岁及以上年龄的老年人。

健康管理的目的在于发现并干预健康风险、预防和控制疾病发生与发展,降低医疗费用,提高生命质量。重点在于提高被管理个体和人群的健康水平。

健康管理有以下三个特点:

一是健康管理是以控制健康危险因素为核心

包括可变危险因素和不可变危险因素。前者为通过自我行为改变的可控因素,如不合理饮食、缺乏运动、吸烟酗酒等不良生活方式,及高血压、高血糖、高血脂等异常指标因素。后者为不受个人控制的因素,如年龄、性别、家族史等因素。

二是健康管理应体现一、二、三级预防并举

一级预防,即无病防病。二级预防,即疾病早发现早治疗。三级预防,即治病防残。三级预防可以防止疾病导致的伤残和促进功能恢复,提高生存质量,延长寿命,降低病死率。

三是健康管理的服务过程是一个环形运转循环

健康管理的实施环节为通过健康体检和相应的实验室检测指标来监测健康状态变化、进行健康评估和实施健康干预。整个服务过程,通过这三个环节不断循环运行,以减少或降低健康危险因素和程度,维护健康水平。

2. 老年人的健康管理值得做吗?

答:随着年龄增加,人的身体和心理状态会发生变化。一般而言,老年人的体力、精力比成年人要差些,年龄增加可使躯体功能减退、患病增加,甚至失去一定的生产生活能力。

正因为老年人健康状况容易出问题,才更需要有效的健康管理来降低健康风险和预防疾病的发生。不能因为老年人健康状况易出问题就放弃不管,任其发展;甚至认为老年就意味着生病和失能。这是亟待扭转的关于老年健康认识的误区。

每个人老年时期的健康状态是和他一生的生活方式、习惯以及他所生活社会的经济发展有着密切关系,前者是可以掌控调节的。也就是说老年并不等于疾病;老年并不等于依赖。

现在越来越多的老年人可以通过健康管理保持良好的健康状态;通过科学技术的支持享有好的生活质量,很好地享受寿命延长带来的幸福晚年生活。我们每一个人都会变老,纠正我们头脑里关于老年健康的错误认识,做好老年人健康管理,也要从现在起做好自我健康管理,我们每一个人都会有健康幸福的晚年。

3. 老年人健康管理做什么?

答:《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》(以下简称《规范》)中,明确要求老年人健康管理服务内容为:为辖区内65岁及以上老年人每年提供一次健康管理服务,包括生活方式和健康状态评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

老年人健康管理的服务对象、服务内容、服务要求、服务流程和工作指标构成了老年人健康管理服务规范培训内容,基层医务人员对所有相关内容都应通过培训达到应知应会。通过基层医务人员的服务实践,促进提高老年人的健康水平。

服务流程可以参照下图:

图片来源:国家基本公共卫生服务项目管理平台

4.完整健康体检的标志是什么?

答:每年进行一次,采集完整数据,做到随访跟踪。

健康体检由问诊、体检和辅助检查三部分工作组成。主要目的是采集老年人当前的健康数据,为健康状态评估和指导奠定基础。

问诊可以获得老年人生活方式和某些功能状态的信息;体格检查可以获得老年人躯体健康状态数据;辅助检查可进一步提供问诊与体检所不能掌握的血生化、器官形态功能的变化情况。每一步都是不可或缺的,是一整套系统的健康数据采集过程。

健康体检要每年实施一次,形成综合动态的健康数据链。为老年人健康管理工作奠定基础。

完整体检的标志,一是按照问诊、体检和辅助检查三部分工作要求进行,不遗漏应采集的项目数据,并有完整的记录。二是坚持每年实施一次,为每位老年人记录下动态的健康状态变化记录。也就是一要完整,二要随访跟踪。只有达到这两条要求,才是完整的健康体检。

5.老年人健康状态评估中应注意什么问题?

答:健康状态评估是对健康体检、实验室检测所采集的健康状态相关数据进行综合分析,评价的过程。按照《规范》要求,老年人健康状态评估需关注六个方面:

①老年人健康自评情况,从满意到不满意5种程度的选择;

②生活方式是否健康的评估?包括常见健康风险,如运动、饮食、体重以及老年人特别需要注意的跌倒等方面的风险;

③有无常见慢病症状(24个症状+其他)?

④既往病史(6个常见疾病及系统疾病+其他)?

⑤目前用药情况(近一年内用的主要药物)?

⑥生活自理能力评估。

评估大都是采用询问的方式进行。对老年人日常生活有没有影响是决定老年人健康状态问题严重程度的主要标准;也是在其后健康指导中所占比重的依据。

如果对老年人日常生活和健康状态没有太大的影响,可以告诉老年人和家属要注意的事项,不要让危险因素继续发展;如果已经造成影响,一定要提出干预解决的措施,通过健康指导来完成。

通过健康状态评估,发现健康风险,判定风险程度与后果,决定相应的干预与管理措施。健康状态评估是健康管理的中心环节,既是总结分析提取健康状态相关信息,也是决定干预管理措施的依据。

6.健康指导应注意的目标人群及相应的指导方法有哪些?

答:健康指导是将健康状态评估发现的健康风险、风险的程度和可能发生的后果以及应对措施告知老年人及其家属,并指导实施的过程。

按照《规范》要求:

①对患病或发现异常检查结果的老年人健康指导,包括对发现的高血压、糖尿病患者应纳入慢病管理;对发现的其他疾病患者应及时治疗或转诊;不论是体检还是辅助检查所发现的异常结果,需定期复查或建议转诊。

②对危险因素控制方面的健康指导,包括对一般健康生活方式的指导,如适度运动、合理膳食、戒烟减酒、控制体重等。也包括针对老年人特点进行有针对性的指导,特别是70岁以上老年人在防跌倒、防骨质疏松、意外伤害和自救以及认知情感指导方面要特别强调。

③健康指导的对象不仅要对老年人本人讲,也要让老年人的亲属、邻里了解,这样才能保证效果。

④对体检的所有老年人告知/预约下次体检时间。

7.老年人健康管理的工作要求有哪些?

答:《规范》对于老年人健康管理工作提出了四点要求:

①基本硬件设施保障:要具备老年人健康管理工作所需要的基本设备与条件,如检测设备和房屋条件。

②加强联系与宣传,扩大管理覆盖率:将老年人健康管理这项惠民工程的意义和作用宣传好,积极与基层地方组织联系,动员安排好辖区内老年人体检与健康管理。使政府惠民举措惠及更多的老人。

③按照健康管理具体内容,做好每次健康数据采集的记录,相关数据应记录在居民健康档案内。

④注意应用中医药方法进行健康指导等,落实《规范》提出的相关工作要求,保证老年人健康管理工作质量与效果不断提升。

8. 如何定义老年人健康管理工作指标?

答:《规范》对于老年人健康管理工作衡量的指标是健康管理率。按照《规范》,老年人健康管理率的计算公式为:

老年人健康管理率=年内接受健康管理老年人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%

“接受健康管理”的含义,即需满足以下4方面条件:

①已经在辖区内建立健康档案;

②接受了体格检查;

③接受了健康指导;

④体检表填写完整。

只有全部满足这4个条件者,可以认定为接受了老年人健康管理。如只在其他医院做了体检,并没有完整的健康信息数据采集,或是没有获得应有的健康指导,则不属于接受健康管理。

9. 老年人不愿意参加体检或是体检不愿意抽血,怎么办?

答:绝大多数老年人是关心自身健康的。因此,有益于自身健康的活动从根本上是受到老年人拥护和支持的。在遇到老年人不愿体检或是不愿抽血做检查时,首先要了解情况,搞清楚原因。一般情况下,老年人不愿体检或抽血的原因有:

①自己有条件体检,不愿重复检查或抽血;

②年年体检没有见到效果;

③顾虑抽血对健康不利;

④行动不便,不愿麻烦家人陪同体检;

⑤顾虑体检或抽血发生费用。

以上原因都有可能影响到老年人健康管理的依从性,也反映出老年人健康管理的宣传与服务工作以及管理效果不到位等现实情况。对于以上原因,进行有针对性地解释,配合具体的措施(复印体检检测结果,帮助行动不便老人出行等),一般可以收到效果。

真正提高健康管理工作质量,让老年人和亲属看到健康管理的效果,是提高管理依从性最根本的途径。

10. 如何判断老年人体检的阳性发现以及实验室检测值升高的意义?

答:某项检查或检测指标达到正常值上限时如何解读,是老年人健康管理中常遇到的问题。目前我国尚无分年龄阶段的正常生理值标准,老年人一般采用的是成人生理值标准。但实际情况下,人体生理指标会随着年龄增加有所改变。因此,在解读老年人的检测指标变化时应遵循两个原则:

①动态比较原则

老年人个体每年进行健康体检,可对所检查检测的指标进行纵向动态比较。如果近2-3年内,同一指标检测值只是波动,并无明确升高或是降低的趋势,该检测指标即使在正常上限附近也没有太大意义。

②综合比较原则

观察与有所质疑的指标相关的检测指标,如血糖偏高就注意血脂、尿酸等其他代谢指标,如整体代谢相关指标均处在上限要比单一指标处在上限更提示存在风险。

在不能立刻确定检测指标升高是否有风险的情况下,可以采用3-6个月内建议复查的方法进一步确定指标升高的意义,这也是健康管理工作的职责。

图读懂

老年健康核心信息20条

【来源:郯城县胜利镇卫生院】

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关于全面加强老年健康服务工作的通知

国卫老龄发〔2021〕45号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委(老龄办)、中医药管理局:

为贯彻落实全国老龄工作会议精神,协同推进健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略,持续增加老年健康服务供给,切实提高老年健康服务质量,不断满足老年人的健康服务需求,现就全面加强老年健康服务工作通知如下:

一、增强老年健康服务意识

人口老龄化是我国今后相当长一个时期的基本国情,健康服务需求是老年人最急迫、最突出的需求,促进健康老龄化是积极应对人口老龄化的长久之计。提升医疗卫生服务体系的适老化水平,建立完善老年健康服务体系,推进老年健康预防关口前移,持续扩大优质老年健康服务的覆盖面,向内在能力不同的老年人提供精准健康服务,促进“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变,是促进健康老龄化的必然要求。各地要强化健康老龄化理念,切实增强老年健康服务意识,提升老年健康服务水平,解决好老年人的操心事、烦心事,不断提升老年人在健康方面的获得感、幸福感和安全感。

二、做好老年健康服务

(一)加强老年人健康教育。在城乡社区加强老年健康知识宣传和教育,利用多种方式和媒体媒介,面向老年人及其照护者广泛传播营养膳食、运动健身、心理健康、伤害预防、疾病预防、合理用药、康复护理、生命教育、消防安全和中医养生保健等科普知识。组织实施老年人健康素养促进项目,有针对性地加强健康教育,提升老年人健康素养。利用老年健康宣传周、敬老月、重阳节、世界阿尔茨海默病日等契机,积极宣传《老年健康核心信息》《预防老年跌倒核心信息》《失能预防核心信息》《阿尔茨海默病预防与干预核心信息》等老年健康科学知识和老年健康服务政策。将老年健康教育融入临床诊疗工作,鼓励各地将其纳入医疗机构绩效考核内容。

(二)做实老年人基本公共卫生服务。落实国家基本公共卫生服务老年人健康管理项目,提供生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导服务,到2025年,65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率达到65%以上。利用多种渠道动态更新和完善老年人健康档案内容,包括个人基本信息、健康体检信息、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录,推动健康档案的务实应用。各地结合实际开展老年健康与医养结合服务项目,重点为失能老年人提供健康评估和健康服务,为居家老年人提供医养结合服务,有条件的地方要逐步扩大服务覆盖范围。

(三)加强老年人功能维护。加强老年人群重点慢性病的早期筛查、干预及分类指导,积极开展阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的早期筛查和健康指导,提高公众对老年痴呆防治知识的知晓率。鼓励有条件的地方开展老年人认知功能筛查,及早识别轻度认知障碍,预防和减少老年痴呆发生。组织开展老年人失能(失智)预防与干预试点工作,鼓励有条件的省(区、市)组织开展省级试点工作,减少老年人失能(失智)发生。加强老年人伤害预防,减少伤害事件发生。鼓励有条件的地方开展老年人视、听等感觉能力评估筛查,维护老年人内在功能。组织开展老年口腔健康行动,将普及口腔健康知识和防治口腔疾病相结合,降低老年人口腔疾病发生率。组织实施老年营养改善行动,改善老年人营养状况。

(四)开展老年人心理健康服务。重视老年人心理健康,针对抑郁、焦虑等常见精神障碍和心理行为问题,开展心理健康状况评估和随访管理,为老年人特别是有特殊困难的老年人提供心理辅导、情绪纾解、悲伤抚慰等心理关怀服务。总结推广老年心理关爱项目经验,各省(区、市)要组织实施省级项目。到2025年,老年心理关爱项目点覆盖全国所有县(市、区)。

(五)做好老年人家庭医生签约服务。加强家庭医生签约服务宣传推广,为老年人提供基本医疗卫生、健康管理、健康教育与咨询、预约和转诊、用药指导、中医“治未病”等服务。提高失能、高龄、残疾等特殊困难老年人家庭医生签约覆盖率,到2025年不低于80%。进一步强化服务履约,采取更加灵活的签约周期,方便老年人接受签约服务。家庭医生要定期主动联系签约老年人了解健康状况,提供针对性的健康指导,切实提高签约老年人的获得感和满意度。

(六)提高老年医疗多病共治能力。加强国家老年医学中心和国家老年区域医疗中心设置与管理,鼓励建设省级老年区域医疗中心。加强综合性医院老年医学科建设,到2025年,二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到60%以上。医疗机构要积极开展老年综合评估、老年综合征诊治和多学科诊疗,对住院老年患者积极开展跌倒、肺栓塞、误吸和坠床等高风险筛查,提高多病共治能力。鼓励各地争取资源加强基层医疗卫生机构老年健康服务科室建设,充分发挥大型医院的帮扶带动作用,借助医疗联合体等形式,帮助和指导基层医疗卫生机构开展老年健康服务,惠及更多老年人。

(七)加强老年人居家医疗服务。贯彻落实《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》要求,增加居家医疗卫生服务供给,重点对居家行动不便的高龄或失能老年人,慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护。扩大医疗机构提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务的范围,鼓励医联体提供居家医疗服务,按规定报销相关医疗费用,按成本收取上门服务费。

(八)加强老年人用药保障。完善社区用药相关制度,保证老年慢性病、常见病药品配备,方便老年人就近取药,提高老年人常见病用药可及性。鼓励医疗机构开设药学门诊,发展居家社区药学服务和“互联网+药学服务”,为长期用药老年人提供用药信息和药学咨询服务,开展个性化的合理用药宣教指导。落实慢性病长期处方制度的有关要求,为患有多种疾病的老年患者提供“一站式”长期处方服务,减少老年患者往返医院次数,解决多科室就医取药问题。鼓励医疗机构开展老年人用药监测,并将结果运用到老年人日常健康管理之中,提高老年人安全用药、合理用药水平。

(九)加强老年友善医疗服务。贯彻落实《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》《关于实施进一步便利老年人就医举措的通知》要求,从文化、管理、服务、环境等方面,加快老年友善医疗机构建设,方便老年人看病就医;不断优化医疗服务流程,改善老年人就医体验。全面落实老年人医疗服务优待政策,完善诊间、电话、自助机、网络、现场预约等多种预约挂号方式,保留一定比例的现场号源。医疗机构内的各种标识要醒目、简明、易懂、大小适当,要对公共设施进行适老化改造,配备必要且符合国家无障碍设计标准的无障碍设施。鼓励医疗机构设立志愿者服务岗,明确导诊、陪诊服务人员,提供轮椅、平车等设施设备。到2025年,85%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗机构。

(十)大力发展老年护理、康复服务。贯彻落实《关于加强老年护理服务工作的通知》《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》要求,鼓励医疗资源丰富地区的部分一级、二级医院转型为护理院、康复医院等,加强接续性医疗机构建设,畅通双向转诊通道。通过新建、改(扩)建、转型发展,鼓励多方筹资建设基于社区、连锁化的康复中心和护理中心。鼓励有条件的基层医疗卫生机构根据需要设置和增加提供老年护理、康复服务的床位。鼓励有条件的地区和医疗机构开展“互联网+护理服务”。鼓励二级及以上综合性医院提供康复医疗服务。通过为老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务,促进老年患者功能恢复。

(十一)加强失能老年人健康照护服务。完善从专业机构到社区、居家的失能老年人健康照护服务模式。鼓励建设以失能老年人为主要服务对象的护理院(中心)。鼓励二级及以下医院、基层医疗卫生机构与护理站建立签约合作关系,共同为居家失能老年人提供健康照护服务。面向居家失能老年人照护者开展照护技能培训,提高家庭照护者的照护能力和水平。借助信息化手段,对失能低收入老年人的医疗保障、健康照护等情况以及因病返贫风险进行动态监测,维护失能低收入老年人身心健康。

(十二)加快发展安宁疗护服务。推动医疗机构根据自身功能和定位,开设安宁疗护病区或床位,开展安宁疗护服务。推动有条件的地方积极开展社区和居家安宁疗护服务,探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制。建立完善安宁疗护多学科服务模式,为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务,对患者及其家属提供心理支持和人文关怀。加强对公众的宣传教育,推动安宁疗护理念得到社会广泛认可和接受。

(十三)加强老年中医药健康服务。二级及以上中医医院要设置“治未病”科室,鼓励开设老年医学科,增加老年病床数量,开展老年常见病、慢性病防治和康复护理。提高康复、护理、安宁疗护等医疗机构的中医药服务能力,推广使用中医药综合治疗。到2025年,三级中医医院设置康复科比例达到85%。积极发挥城乡社区基层医疗卫生机构为老年人提供优质规范中医药服务的作用,推进社区和居家中医药健康服务,促进优质中医药资源向社区、家庭延伸,到2025年,65岁及以上老年人中医药健康管理率达到75%以上。鼓励中医医师加入老年医学科工作团队和家庭医生签约团队。积极开展中医药膳食疗科普等活动,推广中医传统运动项目,加强中医药健康养生养老文化宣传。

(十四)做好老年人传染病防控。医疗卫生机构要按照传染病防控部署,及时为老年人接种相关疫苗。有条件的地方做好流感、肺炎等疫苗接种,减少老年人罹患相关疾病风险。在疫苗接种工作中,对独居、高龄、行动不便或失能等特殊老年人,要给予重点关注,提供周到服务。加强老年人结核病防治工作,做好老年结核病患者的定点救治。积极开展老年人艾滋病预防知识宣传教育,有条件的地区提供艾滋病检测服务。建立老年人突发公共卫生事件应急处置机制和预案,在突发传染病等重大公共卫生事件中,充分考虑老年人特点,保障老年人应急物资和医疗卫生服务供给。

三、强化老年健康服务的组织保障

(一)加强组织领导。各级卫生健康行政部门(老龄办)、中医药主管部门要切实增强为老服务意识,将老年健康服务工作摆上重要议事日程,每年至少召开一次专题会议重点研究部署。要落实各内设机构和直属联系单位相关职责,形成工作合力,加大资金、政策、人员倾斜,共同做好老年健康服务工作。要加强行风建设,将提供老年健康服务的医疗机构纳入卫生健康“双随机一公开”行业监督内容。充分发挥涉老社会组织作用,为老年人提供健康促进、健康照护和精神慰藉等服务。

(二)加强政策保障。推动将老年健康服务体系建设和老年健康服务作为重要内容纳入各地卫生健康服务体系建设规划和卫生健康事业发展规划,促进城乡、区域老年健康服务均衡发展。结合疾控体系改革和医药卫生体制改革,加强老年健康服务供给侧改革,加强老年疾病预防控制能力建设,优化老年医疗服务资源。深入开展健康中国行动老年健康促进行动,推动将老年健康服务相关项目纳入各级政府民生实事项目。

(三)加强科技支撑。推进国家老年疾病临床医学研究中心等老年医学研究机构建设。鼓励各级卫生健康行政部门、中医药主管部门设立老年健康科研专项,加强老年健康科学研究,支持老年健康相关预防、诊断、治疗技术和产品研发,加强老年健康科研成果转化和适宜技术推广。逐步完善全国老龄健康信息管理系统,促进各类健康数据的汇集和融合,整合信息资源,实现信息共享,以信息化推动老年健康服务管理质量提升。

(四)加强队伍建设。加强老年医学学科建设和发展。加强内科、全科专业住院医师的老年医学知识与技能培训。组织实施老年医学紧缺人才培训项目。支持退休、转岗的护士从事失能老年人护理指导、培训和服务等工作。开展医疗护理员职业技能培训和就业指导服务,充实长期照护服务队伍。

国家卫生健康委

全国老龄办

国家中医药局

2021年12月31日

(信息公开形式:主动公开)

相关链接:《关于全面加强老年健康服务工作的通知》解读