中医护理文书书写模板,病历书写模板和要求

浏览:1930   发布时间: 2022年07月19日

病历书写模板和要求

病历书写模板 2021 年

目 录第一部分 基本要求 基本要求 第二部分 病历书写规范和模板 一、病历首页二、入院记录三、首次病程记录四、上级医师查房记录五、日常病程记录六、阶段小结七、抢救记录八、出院记录九、死亡记录十、医嘱 第三部分 病历排序 一、归档病历内容和排序二、运行病历内容和排序

第一部分 基本要求 1. 格式要求: ( 1)病历中页眉医院名称用小二宋体加粗; ( 2)标题:宋体四号,加黑; ( 3)正文宋体小四,不加黑,行距 1.5 倍。 注:正文中凡涉及项目标题加黑。 2. 医院所有病历内容必须按本模板书写。 3. 对于未按本模板书写的病历视为无效病历。 4. 我院病历按双面打印执行。 5. 所有病历满页打页,未打印者视为未完成病历书写。 6. 医院所有医疗文书 , 包括病程记录 、 化验单 、 检查报告单 及其他内容无手签名者无效。7. 所有医嘱必须有相应的病程记录。 8. 病历书写时间采用 24 小时制,时间格式为 : 20xx-x-x , xx : xx 9. 所有与本模板不一致的病历书写要求自模板下发之日起 全部作废。

第二部分 病历书写规范和模板 一、病案首页模板

病案首页模板

二、入院记录模板 入院记录 姓名: 工作单位: 性别: 家庭住址: 年龄: 邮政编码: 婚否: 入院日期: 20xx -xx-xx , xx :xx 籍贯: 记录日期: 20xx -xx-xx , xx :xx 民族: 职业: 病情陈述者 : 可靠程度 : 基本可靠

主诉 :{ 发作模式 }{ 部位 }{ 症状 }{ 症状持续时间 } 余 , 伴 { 伴随症状 }{ 伴 随症状持续时间}加重{症状加重持续时间 }。 现病史 : 患者 { 发病持续时间 } 前后 { 诱因 } 后出现 { 发病时症状 }, 伴 { 伴 随症状 },就诊于{初诊诊地 },{发病时主要检查检验情况 },诊断为 “{ 初诊诊 断 }”,给予{初诊治疗方法}治疗 ,{初诊疗效 },{初诊后病情演变发展情况 }, {本次发病持续时间 } 前因 { 本次发病诱因 } 后出现 { 本次发病症状 },{ 本次发病主要检查检验及治疗情况 },故于今日来我院门诊求治,为求系统治疗收住院 治疗 。患者自发病以来情况 { 饮食情况 }、{ 睡眠情况 }、{ 小便描述 }、{ 大便描述 }。{与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 }。 既往史 : 平素身体 { 健康状况 },{ 有无其他疾病史 , 目前此类疾病的用药治 疗情况 },{ 有无结核等传染病史 },{ 有无输血史 、 手术史 、 外伤史 、 药敏史等 }, {个人接种史 }。 个人史 : 出生于 { 出生地 }, 久居于 { 久居地 }, 无新型冠状病毒肺炎病例报 告地区的居旅史或居住史;否认与确诊病例或新冠病毒感染者(核酸检测阳性 ) 有接触史 ;无接触过来自疫区病例报告社区的发热或有呼吸道症状 ;无接触过聚 集性发病人群 ;无境外居住史 、境外接触史 ,无接触回国人员 ,临床表现无发热 、 呼吸道症状(咳嗽、乏力、头痛、咽痛 )、腹泻等 ,{生活习惯 },{烟酒嗜好 }, {有无冶游史 }。 婚育史 :{婚姻状况 },{何时或几岁}结婚,配偶{身体健康状况 },{孕几 产几流几 },育{几子几女 }。

月经史 :{初潮年龄}岁{月经经期} /{月经周期 }{末次月经时间或绝经 年龄 },{月经周期、量、有无血块、痛经等描述 }。 家族史 :{ 父母身体健康状况 、死于何种疾病 },{ 兄弟姐妹几人 ,健康状况 }, 有无家族遗传疾病。 体格检查 T:{体温} ℃ P :{脉搏}次 /分 R:{呼吸}次 /分 BP :{血压} mmHg 发育正常,体型中等,营养良好,步入病房,慢性病面容,表情自然,自动 体位,对答切题 , 查体合作 , 精神可 。 全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大 。 头发无脱发 , 头颅大小正常 , 无畸形 , 头颅无压痛及肿块,眼脸无浮肿 , 眼球未见异常,结膜未见异常 , 巩膜无黄染 , 双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏 。 外耳廓无畸形 , 外耳道通畅无异常分泌物 , 双侧乳突无压痛 , 听力正常 。 鼻外形正常 , 鼻翼无煽动,鼻腔通畅无异常分泌物 。 口唇无紫绀,齿龈无异常 , 口腔黏膜正常 , 无口糜 , 咽腔无充血 , 扁桃体无肿大,扁桃体表面无脓性分泌物,悬雍垂居中 。 颈软无抵抗 , 颈静脉未见怒张 , 气管居中 , 甲状腺未触及肿大 ,遂吞咽动作上下移动 。胸式呼吸 ,胸廓对称 ,肋间隙正常 ,呼吸运动正常,双侧对称 , 呼吸节律整齐 , 深度均匀 , 双侧呼吸未见异常 , 双侧语颤对称, 无胸膜摩擦感 。 肺部叩诊呈清音 , 双肺下界正常 , 听诊双肺未闻及干湿性啰音 。 心前区无隆起 ,心尖搏动正常 ,未触及心脏震颤 。心浊音界叩诊无扩大 ;心率 { 心率 }次 /分 , 律齐 。 无早搏 , 心音正常 , 各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音 。 腹平坦,全腹未见手术瘢痕 , 未见腹壁静脉曲张 , 未见胃肠型及蠕动波 。 腹部柔弱 , 无液波震颤,无振水声 。 腹部未触及包块 , 腹部无压痛 , 反跳痛 。 肝脾肋缘下未触及肿大,墨菲氏征阴性 , 双肾区无叩击痛 , 肠鸣音正常 。 肛门 、 直肠 、 外生殖器未查 。 脊柱 、 四肢无畸形 , 运动无障碍 , 关节无红肿 , 无杵状指 、 趾 , 双下肢膝关节下中度凹陷性水肿 。四肢肌力正常 ,腹壁反射 、肱二头肌反射 、跟腱反射正常,生理反射存在 ,Hoffmann 征 、Babinski 片 、Oppenheim 征 、Kernig 征 、Brudzinsk i 征未引出。 辅助检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号 。

初步诊断: 1. {病名 1} 2. {病名 2} 3. {病名 3} 医师签字 : 20xx -xx-xx

三、首次病程记录模板 首次病程记录20xx -xx -xx , xx : xx 患者{患者姓名 },{性别 },{年龄}岁,因 “{ 发作模式 }{部位 }{症状 } {症状持续时间}余,伴{伴随症状 }{伴随症状持续时间}加重{症状加重持 续时间 }。” 于 20xx -xx -xx 由门诊以 “{ 疾病名称 }” 收入我院。 一、病例特点: 1. 患者{性别 },{年龄}岁 ,{发病特点 }。 2. 现病史:不能照搬入院记录,应提炼。 3. 既往史: 4.体格检查 : T:{ 体温 } ℃ P:{ 脉搏 } 次 /分 R:{ 呼吸 } 次 /分 BP :{ 血压 } mmHg, 发育正常 , 营养中等 , 神志清 , 精神可 , 自动体位 , 步入病房 , 查体合作 , 语言流利 。 全身正常皮肤及粘膜未见黄染 , 浅表淋巴结未触及 。 面色红润 , 头颅无畸形 ,五官端正 ,未见贫血貌 ,眼睑无水肿 ,睑结膜未见异常 ,巩膜未见黄染 , 双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳道无溢液,乳突区无压痛。鼻无畸形 , 通气畅 , 鼻翼无煽动 。 口唇无发绀 , 咽部充血 , 双侧扁桃体无肿大 。 颈软 , 对称 , 无抵抗 , 气管居中 , 颈静脉无怒张 , 甲状腺不大 , 无压痛 、 震颤 、 血管杂音 。 胸 廓对称无畸形 , 双肺叩诊呈清音 , 双肺听诊呼吸音粗 , 未闻及干 、 湿性啰音 。 心 尖搏动在第五肋间左锁骨中线内侧 0.5cm 处 , 心界不大 , 心音清 , 律齐 , 心率 x 次 /分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及 , 双肾区无叩击痛 , 脊柱无畸形 。 四肢活动自如 , 双下肢无水肿及 静脉曲张。神经系统检查:病理反射未引出。 5.辅助检查 :{入院前对诊断有帮助意义的检查} 二、拟诊讨论 (一) 根据患者症状、体征以及目前辅助检查结果,结合患者既往疾病 史 , 初步诊断 :{ 主要诊断 病名 }, 诊断依据 :{ 支持点 }, 故 { 主要诊断 病名 } 诊断明确。但仍需与以下疾病鉴别: 1. {诊断 病名 },{ 诊断依据 }, 本患者 { 支持点 }{ 不 支持点 }, 故 { 目前不 支持 诊断 },{ 需完善某些检查明确诊断 }

(二){其他诊断 病名 1} :既往病史、目前治疗和用药情况。 {其他诊断 病名 2} :既往病史、目前治疗和用药情况。 三、诊疗计划 1.{护理级别,饮食体位等 }。 2.尽快完善相关检查,指导诊断治疗 :写明具体的检查项目。 3.{治疗原则或用药方案 }。 ( 1)药物治疗: 包括西药和中药 ( 2)康复及中医技术治疗: 包括康复、理疗、按摩、针灸等治疗相关内容。 ( 3)其他治疗:

4.医患沟通 :{病情评估、愈后、并发症等 }, 以上治疗根据疾病需要所 用 , 其风险已向患者告知 , 并 向患者进行充分沟通 , 患者表示理解 , 自愿配合 医院一切治疗 。 一旦发生上述症状,医师会采取积极应对措施。 5. 健康教育:戒烟、酒等。 {医生签名} 拟诊讨论模板: (一 )根据患者症状 、体征以及目前辅助检查结果 ,结合患者既往疾病史 , 初步诊断 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 , 劳力型心绞痛 。 诊断依据 : 患者 2 个 月来反复出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛 , 范围手掌大小 , 向左 肩放射,休息 5分钟可缓解。疼痛的部位、性质、诱因持续时间及缓解方式 均符合典型劳力型心绞痛 。 发作时心电图见心肌缺血引起的 ST 段下移 , 同时 有高龄 、 高血压病等冠心病危险因素 , 故心绞痛诊断明确 。 但仍需与以下疾病 鉴别 : 1.急性心肌梗死 : 多为无诱因出现剧烈胸痛 , 持续时间长 , 含服硝酸甘 油不缓解 。 常伴有休克 、 心律失常及心力衰竭 。 心电图中面向梗死部位的导联 ST 段抬高 , 并有异常 Q 波 , 心肌酶升高 , 肌钙蛋白阳性 。 本患者为劳累性胸 痛,持续时间短,休息后缓解。心电图未见 ST 段抬高及异常 Q 波,心肌酶 正常 , 故目前不支持急性心肌梗死诊断 。 2.急性肺动脉栓塞 : 肺动脉大块栓塞常引起胸痛 、气急和休克 ,但有右心负荷急剧增加的表现 。如右心室急剧增大 、 肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进 、 三尖瓣区出现收缩期杂音等 。 发热 和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏, I导联出现 S 波或原有的 S 波加深 , III 导联出现 Q 波和 T 波倒置 , aVR 导联出现高 R 波 , 胸导联过渡 区向左移,右胸导联 T 波倒置等,本患者临床表现及心电图所示不支持此诊 断。 3.心脏神经官能症: 多于疲劳后出现胸痛,为短暂刺痛或持久隐痛,喜 叹气样呼吸。含硝酸甘油无效或 10 余分钟见效, 常伴有神经衰弱症状,心 电图无异常 。本患者为典型劳力型心绞痛 ,且心电图见 ST 段下移 ,故不支持 。

(二 ) 高血压病 3 级 ( 极高危 ): 发现高血压病史 8 年 , 未规律服 药 , 平时 血压波动在 180-140/100-80mmHg 。入院血压 BP170/85mmHg , 诊断明 确。

四、 上级医师查房模板 20 xx -xx -xx,10:30 XXX 主治(副主任、主任)医师查房记录 今日{ XXX 主治医师}查房, 询问病史无补充 。 查体 { 体格检查 }。 分 析病情 { 一般情况 、 现病史 、 既往史 及 其他疾病情况 } { 相关体格检查阳性 结果 } , { 有诊断或鉴别诊断帮助的辅助检查 } 等 , 考虑 { 上级医师提出的 诊断 } 、 { 本病的鉴别诊断内容 } 。 治疗方案 { 上级医师提出的医嘱治疗方 面的变动指示或治疗}。 遵嘱执行。 查房 医师签名 /{ 医师签名 } 举例: 20xx -04-12 , 9: 00 王 ×× 主任医师查房记录 今日 王 ×× 主任医师查房,询问病史无补充。查体: 平卧位,神清 , 精神差,口唇不绀,颈静脉无怒张, 双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心 率 90 次 /分 , 律齐 ,心音低钝 , 各瓣膜区未及杂音及附加音 , 腹软无压痛 , 双下肢无水肿 。分析患者为中老年男性 , 急性下 、后壁心梗入院 ,行急诊 PCI 术,于 LCX 植入两枚支架。目前术后低血压状态,血压 80/50mmHg 左右, 应考虑以下几方面原因:( 1)患者冠脉左优势, RCA 发育小, LCX 较大, LCXP-m 闭塞, LADm-d 弥漫病变 50-90% , LCX 闭塞后引起大面积心梗,推测梗死面积近 50% ,可造成泵功能受累,出现心梗后低心排状态。( 2)患者入院时胸痛伴大汗,液体丢失多,纳差,存在血容量不足。( 3)患者下壁心梗,刺激迷走神经,可引起迷走反射造成血压低。( 4)出血因素?目前桡动脉穿刺处局部良好 , 血常规正常 , 可除外此种可能 。 治疗上给予适量补液及多巴胺泵入维护血流动力学 。 患者心梗面积大 , 泵功能低下状态 , 液体补足后可能发生心功能不全,需补液治疗同时注意心功能观察, 若出现 气促症状 , 肺底湿罗音等心衰表现 , 应给予多巴酚丁胺强心 , 硝普钠扩管并酌情利尿以维护心功能。遵嘱执行。

五、日常病程记录模板 20 xx -xx -xx,10:30 今日查房,患者{ 主诉 } ,{查体} ,{辅助检查结果} , { 考虑疾病、 病情变化、治疗用药效果评价等 } 、 {治疗方案}。 密观病情变化。 {医师签名} 举例: 20xx -11 -20 ,10:30 今日查房,患者诉床上排尿时气促明显,现进食早餐感气促。查体:平卧位,血压 120/65mmHg ,双肺呼吸音粗,可闻及干鸣音,右下肺出现细湿啰音 , 心率 65 次 /分 , 律齐 , 心音可 , 未闻及杂音及心包摩擦音 , 腹软 , 双下肢无水肿 。心电图 :窦律 ,ST 段 I、II 、III 、aVF 、V2-6 抬高 0.1-0.4mv ,T 波 I、 II 、 aVL 、 V2-6 倒置 , 呈急性广泛前壁心梗演变期改变 。 目前入量1941ml ,尿量 1150ml 。考虑心功能不全,给予硝普钠泵入扩管减轻心脏负荷,维护心功能,憋气症状逐渐缓解。 密观病情变化。 医师:刘 ××

六、阶段小结模板 20 xx -xx -xx,10:30 阶段小结 患者 { 姓名 } ,{ 性别 } ,{ 年龄 } , 于 { 入院时间 } 因 “ { 入院诊断 }” 收入院,至今已住院{天数}。 入院情况: {入院时的临床症状 +体格检查的阳性体征 +辅助检查 +其它 疾病史} 入院诊断: {病名 1} {病名 2} 诊疗经过 : 入院后及时完善相关检查 , 并经上级医师查房进一步明确诊 断完善治疗方案 , { 具体用药措施 } 、 { 主要的辅助检查 } 、 { 其他治疗措 施}。 目前情况: {目前患者临床症状 +体征等} 目前诊断: {病名 1} {病名 2} 诊疗措施(下一步治疗方案): 1.{治疗措施 1} 2.{治疗措施 2} 医师签名:

七、抢救记录模板 20xx-xx-xx, 00 :00 抢救记录 记录内容 : 包括抢救 起始时间、病情变化、抢救经过、抢救结果、结束时间、 参加人员 等记录医师签名 举例: 20xx -10 -18 ,00 :00 抢救记录 17 : 05 患者去厕所大便后,突发喘憋并进行性加重,咳嗽频繁并咯出 大量粉红色泡沫状痰 , 其子扶回病床后不能平卧 。 接到呼救信号后 , 值班护士医师立即到达病房 。查体 :皮温不高 ,呼吸急促 、达 36 次 /min ,血压 185/120mmHg. 神志尚清 , 烦躁不安 , 言语断续 , 大汗淋漓 , 面色灰白 , 唇舌发绀 。 双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率 135 次 /min ,心律不齐,但闻早搏,心尖部及其 内侧可闻及舒张早期奔马律 。 腹软 , 无压痛 , 肝脾未触及 , 初步诊断 : 急性左心衰竭 -- 急性肺水肿。快速处置: 患者难于维持坐姿,取半卧位;高流量鼻导管给氧; 心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测;迅速建立静脉通路,给予硝普钠泵入 ( 30ug/min 起始 ),呋塞米 20mg 静注 。5 分钟后 , 血压降至 136/72mmHg , 但患者病情无好转,于 17 : 10 突然出现室颤,随即再现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏:背部垫板 -- 仰卧位, 胸外按压,仰头抬下颌开放气道 -- 简易呼吸器支持呼吸,电除颤(单相波 360J ),肾上腺素 1mg+ 生理盐水 20ml 快速静脉注射 。急 开放气道给予简易呼吸气 通气 ,监测显示患者 SpO2为 100% 。 除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气 , 约 10s 后 , 监测显示仍为室颤 ,速予胺碘酮 300mg 快速静脉注射 ,再给肾上腺素 1mg+ 生理盐水20ml 快速静注 ,注射完毕后经约 30s 的胸外按压与 简易呼吸气 通气 ,仍示室颤 ,迅速给予第二次电除颤 , 能量同前 , 患者心电图变为直线 。 此后,胸外按压 简易呼吸气 通气持续进行;每 3min 给予肾上腺素 1mg+ 生理盐水 20ml 快速静注1 次;急行动脉血气分析,提示代谢性酸中毒,迅速给予 5%NaHCO3100ml 快速静脉滴注 ,心电图 6 个肢体导联均呈直线 。经过 35min 的抢救 ,患者仍无意识 无呼吸 、 无运动反应 、 双侧瞳孔散大固定 、 心电图 6 个肢体导联均呈直线 ,于17 : 40 宣布死亡 。 李 XX 主任医师 、 张 XX 主治医师 、 赵 XX 住院医师 、 王 XX 主管护师 、 刘 XX 护士 、 孙 XX 护士参加抢救 。 患者儿子抢救时在场 , 对死因及抢救治疗措施无异议,不同意做尸体解剖,已签字。

医师:刘 ××

八、出院记录模板 出院记录

入院日期: 出院日期: 住院天数: 入院情况 : { 简要病史概括 } { 入院具体症状 +阳性体征 +辅助检查 +其它 疾病史} 入院诊断: {病名 1} {病名 2} 诊疗经过 : 患者入院后及时完善相关检查 , 并经上级医师查房进一步明确 诊断并完善诊疗方案 , { 具体用药措施 } 、 { 主要的辅助检查 } 、 { 其他治疗 措施}、{出院原因(病情好转出院或自动出院)}。 治疗效果: (治愈、好转、未愈、死亡) 出院诊断: {病名 1} {病名 2} 出院医嘱 : (一 )出院带药 : (二 )出院医嘱 : 1. 异常的化验结果复查情况 2. 具体的服药情况: 3. 康复情况: 4. 注意事项: 医生签名 :

九、死亡记录 死亡记录 入院日期 : 死亡日期 : 入院情况 :{入院时的症状 +阳性体征 +辅助检查 +其它疾病史} 入院诊断 :{ 疾病名称 }。 诊疗过程和抢救经过: 诊疗过程 : 抢救起始时间 : 病情变化 : 抢救经过 : 抢救结果 : 死亡时间 : 参加人员 :

死亡原因 : 死亡诊断 :{死亡的诊断} 注: 死亡记录应单独一张病历续页书写。 医师签名:

十、医嘱模板 ( 一) 医嘱书写要求及规范 1.医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写于医嘱单上。3.医嘱内容应当准确、清楚。每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间(具体到分钟 )。 4.医嘱不得涂改。5.需要取消时,长期医嘱在后面直接停止,临时医嘱应当使用红色墨水标注 “ 取消 ” 字样并签字 , 下级医师不得取消上经医师医嘱 , 医嘱取消应注明具体的取消日期,具体到分秒。6.一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时 , 护士应当复诵一遍 , 准确无误 , 方可执行 。 抢救结束后 , 医师应当即刻据实补记医嘱。

( 二) 医嘱单填写说明 1.医嘱顺序:首行为按某某科、某某疾病护理常规护理,其后为基本项目(如护理级别和饮食 )、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求 )、 一般治疗 ( 如鼻导管吸氧 、 保留尿管 )、 药物治疗 ( 先开具口服用药 , 后开具肌内注射或静脉给予的药物 )。 2.重整医嘱:长期医嘱单一般不应超过 2页,开出的长期医嘱超过 1页且停止医嘱较多 (超过一半时) 时应重整医嘱。格式:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写 “ 重整医嘱 ”,在重整医嘱前面写明重整医嘱的日期时间 , 后面由经治医师签名 。 重整医嘱的内容 , 将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上 ,(重整当日须停止的长期医嘱应在 原长期医嘱单上停止 ),其下方书写当日新开的长期医嘱。 3. 取消临时医嘱 : 用红笔在需取消的医嘱上标注 “ 取消 ” 字样 。 护士尚未执行签名时 , 由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内 。 护士已签署执行时间并签名时,医师在 “ 取消 ” 字样后用红笔签名并注明具体的日期,具体到分钟。 4. 中药医嘱的书写 : 中草药医嘱涉及到中草药处方 , 将其视作为一条西药医嘱 ,在医嘱中一般用 “ XXX 草药汤剂 ”来替代 ,在医嘱不书写草药的明细内容,而是对应一张草药处方(中药汤剂医嘱 ),一行四味中药(病程记录中药书写一行限四味中药 ),按君臣佐使顺序书写,每次开中药应控制在 3-5 付之间,根据 病情变化及时变化中药的组成。

( 三) 长期医嘱(示例)

长期医嘱模板

( 四) 临时医嘱

临床医嘱模板

第三部分 病历排序 一、归档病历内容和排序1. 住院病案首页 2. 病人费用清单 3. 入院记录 4. 病程记录 5. 术前讨论记录 6. 手术同意书 7. 麻醉同意书 8. 麻醉术前访视记录 9. 手术安全核查记录 10. 手术清点记录 11. 麻醉记录 12. 手术记录 13. 麻醉术后访视记录 14. 术后病程记录 15. 出院记录 16. 死亡记录 17. 死亡病例讨论记录 18. 住院患者知情同意书 19. 患者授权委托书、自费项目协议书、拒绝诊疗同意书、 陪护通知书 、 住院病人外出告知书 、 自带药品知情同意书等

20. 特殊检查(特殊治疗)同意书 21. 会诊记录 22. 病危(重)通知书 23. 死亡 (尸检 )通知书 24. 辅助检查报告单 ( 1) 化验单 ( 2) 血糖记录单 (3) 心 电图报告 ( 4) 24 小时动态心电图 ( 5) 活动平板运动试验 ( 6) 心功能容量测定 ( 7) 动态血压 ( 8) 肺功能 ( 9) 多导随眠图通用报告 ( 10 ) 骨密度 ( 11 ) 尿动力学检查报告 ( 12 )听力检查报告 25. 医学影像检查资料 ( 1) 放射科报告按类排序 ( 2) 超 声报告单 ( 3) TCD 影像报告 ( 4) 脑电图 ( 5) 内窥镜报告单26. 体温单 27. 医嘱单 ( 1)长期医嘱单 ( 2)微量泵药物使用记录表 ( 3)临时医嘱单 28. 入院评估单 29. 护理记录单 (按时间顺序排) 30. 危重病人评分病历登记表 31. 死亡医学证明 32. 出院证明 33. 外院病历资料复印件

34.新冠相关资料,包括筛查单、承诺书等

备注 : 入院前门诊检查报告单及外院检查报告单按上述分类排在相应位置

二、运行病历内容和排序1. 体温单 2. 医嘱单 ( 1) 长期医嘱单 ( 2) 微量泵药物使用记录表 ( 3) 临时医嘱单3. 入院记录 4. 病程记录 5. 术前讨论记录 6. 手术同意书 7. 麻醉同意书 8. 麻醉术前访视记录 9. 手术安全核查记录 10. 手术清点记录 11. 麻醉记录 12. 手术记录 13. 麻醉术后访视记录 14 术后病程记录 15. 出院记录 16. 死亡记录 17. 死亡病例讨论记录 18. 住院患者知情同意书 19. 患者授权委托书、自费项目协议书、拒绝诊疗同意书、陪护通知书 、 住院病人外出告知书 、 自带药品知情同意书等

20. 特殊检查(特殊治疗)同意书 21. 会诊记录 22. 病危(重)通知书 23. 辅助检查报告单 ( 1) 化验单 ( 2) 血糖记录单 (3) 心 电图报告 ( 4) 24 小时动态心电图 ( 5) 活动平板运动试验 ( 6) 心功能容量测定 ( 7) 动态血压 ( 8) 肺功能 ( 9) 多 导随眠图通用报告 ( 10 ) 骨密度 ( 11 ) 尿动力学检查报告 ( 12 )听力检查报告 24. 医学影像检查资料 ( 1) 放射科报告按类排序 ( 2) 超 声报告单 ( 3) TCD 影像报告 ( 4) 脑电图 ( 5) 内窥镜报告单25. 入院评估单 26. 护理记录单 (按时间顺序排) 27. 危重病人评分病历登记表 28. 外院病历资料复印件

29.新冠相关资料,包括筛查单、承诺书等

备注 : 入院前门诊检查报告单及外院检查报告单按上述分类 排在相应位置29. 住院病案首页

峄城区中医院开展中医护理文书规范书写培训

为进一步规范和提高护理人员文书书写水平,2月25日,峄城区中医院开展中医护理文书规范书写培训,全院180余名护理人员分批次参加,护理部主任张芹现场授课。

张芹主任根据《山东省中医病历书写与管理规范(2021年版)》从护理文书书写修订的背景、依据、方法、主要内容以及法律意义等几个方面进行了一一解读,并针对医院目前护理文书质控检查情况,有针对性地进分析和点评。张芹主任指出,护理文书是护理人员对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载,也是临床护理工作的重要组成部分。

培训结束后,参训人员使用护理助手APP进行现场考核。通过此次培训,提高了护理人员的法律意识,进一步熟悉了法律法规对医疗文件的书写要求,充分认识到护理记录的重要性。(张孝良)

【来源:峄城区人民政府_工作动态】

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